Erstgespräch — Beurteilungsbogen

Klientendaten

Name, Vorname *

Datum

E-Mail *

Telefon

Kundennummer

Geburtsdatum

Alter

Körpergrösse (cm)

Körpergewicht (kg)

BMI (automatisch berechnet)

Taillenumfang (cm)

Hauptanliegen & Motivation

Warum kommen Sie zu uns? (in eigenen Worten)

Bisherige Erfahrungen mit Diäten / Beratungen

Ernährungsstatus & Analyse

Allgemeine Ernährungsqualität (Ersteindruck)

sehr gut gut verbesserungswürdig kritisch

Auffälligkeiten im Ernährungsverhalten (z. B. Snacking, Mahlzeitenstruktur, Trinkmenge)

Besondere Risikofaktoren / Warnzeichen

Laborwerte bekannt?

Nein Ja – Blutzucker Ja – Cholesterin Ja – Sonstiges

Laborwerte (falls bekannt)

Gesundheit & medizinischer Hintergrund

Relevante Erkrankungen / Diagnosen (zusammenfassen)

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Einnahmezeit)

Allergien / Unverträglichkeiten (zusammenfassen)

Ärztliche Begleitung

Ja, regelmässig Ja, gelegentlich Nein Überweisung empfohlen

Lebensstil & Alltag

Beruf / Tätigkeitsart

Stress (1–10)

Schlafdauer (Std.)

Schlafqualität

Körperliche Aktivität (Art & Häufigkeit)

Familiäre Situation / soziales Umfeld (relevant für Ernährung)

Beurteilung & Erstberatung – Fazit

Dieser Abschnitt wird gemeinsam mit Ihrer Beraterin während oder nach dem Erstgespräch ergänzt und besprochen. Sie können ihn jetzt schon vorausfüllen, wenn Sie möchten.

Zusammenfassung der Situation (Stärken, Schwächen, Prioritäten)

Empfehlungen / erste Massnahmen besprochen

Materialien / Unterlagen mitgegeben

Folgetermin vereinbart?

Ja – Datum Nein Klient/in meldet sich

Nächste Schritte & Ziele bis zum Folgetermin

Ort, Datum

Unterschrift Ernährungsberaterin

Ihr Beurteilungsbogen für das Erstgespräch